Заявка 
       на диплом "Название диплома"

Позывной                          Ваш позывной

Ф.И.О.  Ваши фамилия, имя, отчество полностью

Дом. адрес: Ваш домашний адрес

E-mail: Ваш электронный адрес

№      Позывной    Дата      Время,UTC  Диапазон,МГц  Вид модуляции  RST  Примечание

1.     UX0XXX    14.10.11     05:10        10.1            CW        599     10 очков

2.     UY1YYY    15.10.11     06:46        145             FM        59       5 очков

Всего                                                                        15 очков